Bevor Sie einer Krone, Brücke oder einem Implantat zustimmen, sollte eine Frage geklärt sein: Hat die Krankenkasse den Heil- und Kostenplan bewilligt und den Festzuschuss festgesetzt? Bei Zahnersatz entsteht der teure Fehler oft, bevor die Behandlung beginnt.
Erst Plan, dann Behandlung
Die KZBV erklärt den Ablauf vom Antrag bis zur Abrechnung: Die Zahnarztpraxis erstellt einen Heil- und Kostenplan mit Befund, Regelversorgung, geplanter Therapie und voraussichtlichen Kosten. Nach KZBV-Angaben wird dieser Plan seit dem 1. Januar 2023 für gesetzlich Versicherte elektronisch erstellt und nach Einverständnis an die Krankenkasse übermittelt.
Auch § 87 SGB V verlangt einen kostenfreien Heil- und Kostenplan vor Beginn der Behandlung und die Prüfung durch die Krankenkasse vor Behandlungsbeginn. Laut KZBV darf grundsätzlich erst begonnen werden, wenn die Kasse bewilligt und den Festzuschuss festgelegt hat; akute Reparaturen sind der Sonderfall.
Der Zuschuss ist befundbezogen
Der G-BA beschreibt Zahnersatz als Versorgung mit befundbezogenen Festzuschüssen zur Regelversorgung. Seit dem 1. Oktober 2020 beträgt der Festzuschuss grundsätzlich 60 Prozent der Beträge für die Regelversorgung.
Nach § 55 SGB V steigt dieser Zuschuss mit lückenlosem Bonusnachweis auf 70 Prozent nach fünf Jahren und 75 Prozent nach zehn Jahren. Entscheidend ist aber: Die Prozentwerte beziehen sich auf die Regelversorgung, nicht automatisch auf jede ästhetisch oder technisch teurere Lösung.
Der Eigenanteil entsteht im Detail
Die KZBV-Seite zu Festzuschuss und Eigenanteil zeigt die praktische Folge: Wer eine gleichartige oder andersartige Versorgung wählt, behält zwar den Festzuschuss, trägt aber die Mehrkosten selbst. Keramik, zusätzliche Verblendung oder Implantat können deshalb deutlich anders auf der Rechnung aussehen als die Regelversorgung.
Vor der Unterschrift sollten Versicherte deshalb die ausgedruckte eHKP-Zusammenfassung verlangen, auf das Genehmigungsschreiben der Krankenkasse achten, den Bonusheft-Status prüfen und den voraussichtlichen Eigenanteil schriftlich benennen lassen. Bei niedrigem Einkommen gehört die Frage nach der Härtefallregelung direkt an die Krankenkasse.
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