Zahnersatz: لا تبدأ قبل الموافقة

قبل أن تقول نعم لـ Krone أو Brücke أو Implantat، اطلب رؤية ملخص Heil- und Kostenplan واسأل: هل وافقت Krankenkasse وحددت Festzuschuss؟ في Zahnersatz، الخطأ المكلف قد يحدث قبل أن يبدأ الحفر أصلاً.

الخطة تسبق العلاج

تشرح KZBV في صفحة Antrag bis Abrechnung أن طبيب الأسنان يعد Heil- und Kostenplan، وفيه Befund وRegelversorgung والعلاج المخطط والتكاليف المتوقعة. وبحسب KZBV، منذ 1 Januar 2023 لا يستلم مرضى التأمين القانوني الخطة الورقية القديمة؛ يتم إعداد eHKP وإرساله إلى Krankenkasse إلكترونياً بعد موافقة المريض.

النص القانوني في § 87 SGB V يقول إن طبيب الأسنان يضع خطة مجانية قبل بداية العلاج، وأن Krankenkasse تفحصها قبل العلاج. KZBV تضيف أن العلاج لا يبدأ عموماً إلا بعد أن توافق الكاسة وتحدد Festzuschuss، مع استثناءات لإصلاحات حادة.

ماذا تدفع الكاسة؟

توضح صفحة G-BA عن Zahnersatz أن Krankenkasse تدفع Festzuschuss مرتبطاً بالـ Befund للـ Regelversorgung. منذ 1 Oktober 2020 يكون الدعم الأساسي 60% من تكلفة Regelversorgung المتوسطة، لا من كل خيار أغلى تختاره.

وتؤكد § 55 SGB V القاعدة نفسها: 60% أساساً، 70% إذا كان Bonusheft مثبتاً لخمس سنوات، و75% إذا كان مثبتاً لعشر سنوات. هذه النسب لا تعني أن كل Implantat أو مادة خزفية ستصبح مغطاة بنفس القدر؛ الدعم يبقى مرتبطاً بما يعتبر Regelversorgung للحالة.

أين يكبر Eigenanteil؟

في صفحة KZBV عن Festzuschuss وEigenanteil يظهر الفخ اليومي: إذا اخترت gleichartige Versorgung أو andersartige Versorgung، قد تبقى Krankenkasse عند Festzuschuss نفسه، وتدفع أنت الفرق. لذلك لا تسأل فقط: ما السعر؟ اسأل أيضاً: ما هي Regelversorgung، وما هو Eigenanteil بعد موافقة الكاسة؟

خطوتك العملية قبل التوقيع: اطلب نسخة مطبوعة من معلومات eHKP، انتظر Genehmigungsschreiben من Krankenkasse أو تأكيد العيادة، افحص Bonusheft، واسأل العيادة كتابة عن Eigenanteil. إذا كان دخلك منخفضاً، اسأل Krankenkasse عن Härtefallregelung بدلاً من تخمين الأرقام وحدك.